Είτε η ασφάλιση υγείας σας προσφέρεται από έναν εργοδότη είτε την λαμβάνετε μέσω της αγοράς του νόμου για την προσιτή φροντίδα, τα περισσότερα προγράμματα χρησιμοποιούν τις ίδιες λέξεις για να περιγράψουν ακριβώς αυτό που δικαιούστε. Όπως η υποβολή των φόρων σας ή η επιδιόρθωση ενός σκασμένου ελαστικού, η ορολογία της ασφάλισης υγείας είναι ένα από εκείνα τα απαραίτητα κομμάτια γνώσης που αναμένεται να έχουν οι ενήλικες, αλλά αν δεν ξέρετε τι σημαίνει όλη η γλώσσα, δεν είστε μόνοι.
Η γνώση αυτών των λέξεων μπορεί να σας βοηθήσει να εκμεταλλευτείτε πλήρως όλα όσα σας δικαιούται το σχέδιό σας, κάτι που είναι σημαντικό, για να το θέσω ήπια. Ας δούμε μερικούς όρους και γιατί έχουν σημασία.
Οι όροι οικονομικής ασφάλισης υγείας που πρέπει να γνωρίζετε
- Αφαιρέσιμος. Η έκπτωση είναι το ποσό που πληρώνετε για τις υπηρεσίες υγείας σας προτού η ασφάλιση υγείας σας αρχίσει να πληρώνει το μερίδιό της. Εάν η έκπτωσή σας είναι 1.500 $, για παράδειγμα, πρέπει να πληρώσετε τόσα πολλά μόνοι σας προτού ξεκινήσει η ασφάλισή σας και αρχίσετε να πληρώνετε τα υπόλοιπα. Ωστόσο, ορισμένες υπηρεσίες, όπως οι προληπτικές επισκέψεις σε ιατρούς, ενδέχεται να καλύπτονται προτού πληρώσετε την έκπτωση, επομένως φροντίστε να διαβάσετε όλες τις οδηγίες στο σχέδιό σας.
- Ασφάλιστρο. Ένα ασφάλιστρο είναι αυτό που πληρώνετε στην ασφαλιστική εταιρεία για να έχει το πρόγραμμά σας. Θα μπορούσατε να πληρώνετε αυτό το μήνα —όπως κάνουν οι περισσότεροι άνθρωποι— ή ανά τρίμηνο ή ετησίως. Εάν το ασφάλιστρο σας βγαίνει κατευθείαν από τον μισθό σας, αφαιρείται από την προ φόρων πληρωμή σας και ο εργοδότης σας επίσης πιθανότατα πληρώνει μέρος της μετοχής. Εάν λάβατε το σχέδιό σας μέσω της αγοράς ACA, υπάρχουν διαθέσιμες εκπτώσεις φόρου που θα σας βοηθήσουν να αντισταθμίσετε το κόστος του ασφάλιστρά σας.
- Επιτρεπόμενο ποσό. Ένα επιτρεπόμενο ποσό (ή επιλέξιμη δαπάνη ή επίδομα πληρωμής) είναι η μειωμένη τιμή που έχει το πρόγραμμά σας έχει γίνει εκ των προτέρων διαπραγμάτευση για την υπηρεσία που λαμβάνετε. Αυτό σημαίνει ότι είναι το μέγιστο ποσό που θα πληρώσει το πρόγραμμά σας για μια καλυπτόμενη υπηρεσία.
- Αντιπληρωμή. Η συμπληρωμή σας είναι αυτή που πρέπει να πληρώνετε κάθε φορά που έχετε μια συγκεκριμένη υπηρεσία ή ραντεβού. Αυτά τα σταθερά ποσά μπορεί να διαφέρουν ανάλογα με την υπηρεσία που λαμβάνετε. Μπορεί να οφείλετε 50 $ κάθε φορά που επισκέπτεστε την επείγουσα περίθαλψη, για παράδειγμα, ή 20 $ κάθε φορά που συμπληρώνετε μια συνταγή.
- Συνασφάλιση. Αυτό ξεκινά αφού πληρώσετε την έκπτωση σας. Η συνασφάλιση είναι το ποσοστό που πληρώνετε από τα ιατρικά σας έξοδα αφού το καλύψετε. Εάν το ποσοστό συνασφάλισής σας είναι 25%, θα εξακολουθείτε να πληρώνετε το 25% των λογαριασμών σας αφού πληρώσετε την έκπτωση σας, ενώ η ασφαλιστική σας εταιρεία θα πληρώσει το υπόλοιπο 75%.
- Όριο από την τσέπη. Αυτό αναφέρεται στο μέγιστο ποσό που θα πληρώσετε κατά τη διάρκεια της περιόδου του συμβολαίου σας, που είναι συνήθως ένα έτος, προτού το σχέδιό σας αρχίσει να πληρώνει το 100% του επιτρεπόμενου ποσού. Το κόστος της έκπτωσης, της συμπληρωμής και της συνασφάλισής σας περιλαμβάνονται εδώ, αλλά όχι το ασφάλιστρο σας.
- Παροχείς εντός/εκτός δικτύου. Όταν κάνετε ραντεβού με διάφορους γιατρούς και παρόχους υπηρεσιών, μπορεί να παρατηρήσετε ότι ορισμένοι αναφέρονται ως “εντός δικτύου” ενώ άλλοι είναι “εκτός δικτύου”. Οποιοσδήποτε πάροχος ή διευκόλυνση που είναι εντός δικτύου είναι κάτι τέτοιο έχει συνάψει σύμβαση με τον ασφαλιστή υγείας σας για την παροχή υπηρεσιών. Ανάλογα με το σχέδιό σας, εάν επισκεφτείτε έναν πάροχο εκτός δικτύου, ενδέχεται να μην καλύπτεται ή να καλύπτεται μόνο εν μέρει. Μπορείτε να αναμένετε υψηλότερο όριο έκπτωσης και εξωδίκτυο σε παρόχους εκτός δικτύου. Η συνασφάλιση και η συνπληρωμή σας μπορεί επίσης να είναι υψηλότερες για παρόχους εκτός δικτύου.
- Προέγκριση/προηγούμενη εξουσιοδότηση. Η προέγκριση είναι μια απόφαση που λαμβάνει ο ασφαλιστής σας σχετικά με την ιατρική αναγκαιότητα μιας υπηρεσίας, θεραπείας, φαρμάκου ή εξαρτήματος εξοπλισμού. Ονομάζεται επίσης προηγούμενη εξουσιοδότηση, αυτό δεν αποτελεί εγγύηση για την ασφάλισή σας καλύψτε το κόστος, αλλά η απόκτηση ενός σας δίνει μια καλύτερη ευκαιρία. Μιλήστε με το γιατρό σας όταν λάβετε συνταγή και ελέγξτε τον ιστότοπο του ασφαλιστή σας για να δείτε εάν καλύπτεται.
Τα διαφορετικά είδη ασφαλιστικών προγραμμάτων που πρέπει να γνωρίζετε
- HMO. Αυτό σημαίνει “οργάνωση συντήρησης υγείας” και αναφέρεται σε προγράμματα υγείας που είναι συνήθως χαμηλότερα σε κόστος αλλά προσφέρουν πιο περιορισμένες επιλογές. Σύμφωνα με ένα πρόγραμμα HMO, συνήθως πρέπει να επιλέξετε έναν πάροχο εντός δικτύου (εκτός αν θέλετε να πληρώσετε ολόκληρο τον λογαριασμό). Ένα HMO συνήθως προσφέρει περιορισμένη ή καθόλου κάλυψη εκτός δικτύου.
- POS. Ένα σχέδιο σημείου εξυπηρέτησης δεν θα σας επιτρέψει να λάβετε εξειδικευμένη φροντίδα χωρίς παραπομπή από τον κύριο γιατρό σας.
- ΔΤΠ. Ένα προτιμώμενο πρόγραμμα οργάνωσης παρόχου είναι εκείνο βάσει του οποίου ο ασφαλιστής σας θα πληρώσει ένα μέρος του λογαριασμού σας, ακόμα κι αν πάτε σε πάροχο εκτός του δικτύου σας. Δεν χρειάζεται καν παραπομπή για να το κάνετε. Ωστόσο, προσπαθήστε να παραμείνετε εντός δικτύου μόνο για να εξοικονομήσετε χρήματα, αν μπορείτε.
- ΕΠΟ. Σε ένα πρόγραμμα οργάνωσης αποκλειστικού παρόχου, μπορείτε μόνο χρησιμοποιήστε παρόχους, ειδικούς και εγκαταστάσεις που βρίσκονται στο δίκτυο του σχεδίου (εκτός από περιπτώσεις έκτακτης ανάγκης).
- Κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων. Αυτό αναφέρεται στην ασφάλιση υγείας ή σε ένα πρόγραμμα που σας βοηθά να πληρώσετε για τα συνταγογραφούμενα φάρμακά σας. Όλα τα σχέδια στο ACA καλύπτουν συνταγογραφούμενα φάρμακα, αλλά αν λαμβάνετε την ασφάλισή σας μέσω του εργοδότη σας, ελέγξτε για να βεβαιωθείτε ότι το κάνει η δική σας.
- Καταστροφικός. Ένα καταστροφικό σχέδιο είναι αυτό που πληρώνει μόνο αφού φτάσετε στο α πολύ υψηλή έκπτωση, αλλά το κάνει χωρίς αντικαταβολή και χωρίς συνασφάλιση. Γενικά, όσο λιγότερο ακριβό είναι το ασφάλιστρο σας, τόσο υψηλότερη είναι η έκπτωση και τα καταστροφικά σχέδια είναι το καλύτερο παράδειγμα αυτού του κανόνα. Εάν πληρώσετε για ένα, δεν θα χάσετε πολλά χρήματα εκτός και αν συμβεί κάτι, λοιπόν, καταστροφικό. Συγκεκριμένα, τα καταστροφικά σχέδια πρέπει να καλύπτουν τις τρεις πρώτες σας επισκέψεις πρωτοβάθμιας περίθαλψης και ορισμένες επισκέψεις προληπτικής περίθαλψης δωρεάν, ακόμα κι αν δεν έχετε καλύψει την έκπτωση, η οποία ήταν 7.900 $ το 2019 και 8.150 $ το 2020. Γενικά, για να πληροίτε τις προϋποθέσεις για ένα καταστροφικό πρόγραμμα πρέπει να είναι κάτω των 30 ή να χορηγηθεί μια εξαίρεση δυσκολιών — ας πούμε, λόγω του ΟΗΕπροσιτές τιμές άλλων ασφαλιστικών επιλογών.
Γιατί κάτι από αυτά έχει σημασία;
Με απλά λόγια, υπάρχουν πολλά εμπόδια στο αμερικανικό σύστημα υγείας. Δεν υπάρχουν Πολλά πράγματα εσείς μπορεί να κάνει για τα συστημικά, αλλά τι εσείς μπορώ είναι να οπλιστείτε με πληροφορίες σχετικά με το τι δικαιούστε.
Ο Δρ Gerald Kominski, sανώτερος fellow στο Κέντρο Έρευνας Πολιτικής Υγείας του UCLA, έχει να κάνει με τον γραμματισμό στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης και είπε στο Lifehacker γιατί οι καταναλωτές πρέπει να γνωρίζουν αυτά τα πράγματα. Ο Kominski όχι μόνο μελετά τα εμπόδια στην πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη στη χώρα, αλλά τα έχει βιώσει από πρώτο χέρι. Εξήγησε ότι, όπως πολλοί άνθρωποι, διαπίστωσε ότι μια από τις υπάρχουσες συνταγές του δεν καλύπτονταν χωρίς προηγούμενη εξουσιοδότηση όταν άλλαξε σε έναν νέο πάροχο ασφάλισης. Ο νέος του ασφαλιστής τον ζήτησε να δοκιμάσει άλλα φάρμακα και να αποδείξει ότι δεν λειτουργούσαν προτού σκεφτούν να καλύψουν αυτό που έπαιρνε για χρόνια, αλλά ήταν «απρόθυμος να πειραματιστεί». Αντίθετα, πήρε ένα Κάρτα GoodRx, που παρέχει στους χρήστες κουπόνια για ναρκωτικά. Τα κουπόνια δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε συνδυασμό με ασφάλιση, αλλά είναι μια εξαιρετική επιλογή και η υπηρεσία είναι δωρεάν.
«Η ερώτηση που κάνουμε συχνά είναι «Πόσα διδακτορικά χρειάζονται για να υπολογίσουμε τα οφέλη της ασφάλισης υγείας;» είπε. «Η ασφάλιση υγείας είναι τόσο περίπλοκη και υπάρχουν τόσα πολλά πράγματα που μπορεί να διαφέρουν μεταξύ των συμβολαίων που υπάρχει μεγάλη σύγχυση στο ευρύ κοινό, πολύ λιγότερο στους ανθρώπους που εργάζονται στον τομέα. Δεν μπορώ να σας πω με πόσους επαγγελματίες υγείας έχω ασχοληθεί όλα αυτά τα χρόνια που δεν κατανοούν πλήρως την ασφάλιση που έχουν—και εργάζονται ως κλινικοί γιατροί.”
Με απλά λόγια, δεν είστε μόνοι εάν έχετε σύγχυση σχετικά με το τι καλύπτει και τι δεν καλύπτει το συμβόλαιό σας, αλλά είναι επιτακτική ανάγκη να προσπαθήσετε να τα καταλάβετε όλα πριν συμβεί μια έκτακτη ανάγκη.
«Είναι πολύ σημαντικό για τους καταναλωτές να γνωρίζουν τις ιδιαιτερότητες των πολιτικών τους», είπε ο Kominski. «Διαφορετικά, μπορεί να βρεθείτε σε μια κατάσταση όπου ξαφνικά θα λάβετε έναν μεγάλο λογαριασμό που δεν περιμένατε. ΕγώΔεν μπορεί να είναι κάτι που τελικά πρέπει να πληρώσετε, αλλά αυτή είναι η καλύτερη προστασία σας για να αποφύγετε να λάβετε έναν μεγάλο, απροσδόκητο λογαριασμό, ο οποίος είναι επίσης γνωστός ως “λογαριασμοί έκπληξη.»
Εάν το κάνετε λάβετε έναν λογαριασμό έκπληξη, υποβάλετε αίτημα για επανεξέταση στην ασφαλιστική σας εταιρεία και τεκμηριώστε τις περιστάσεις. Τεκμηριώστε τα πάντα, στην πραγματικότητα. Ο Κομίνσκι συνέστησε επίσης τήρηση παρακολουθείτε τα έξοδά σας από την τσέπη σας και, όταν καλύπτετε το εκπιπτόμενο ποσό, εκμισθώνετε προληπτικά γνωρίζει η ασφαλιστική σας εταιρεία. Ορισμένοι ασφαλιστές είναι καλοί στο να το παρακολουθούν και να ενημερώνουν τους κατόχους προγραμμάτων, είπε, αλλά άλλοι δεν το κάνουν. Μην αφήσετε την έλλειψη οργάνωσης του ασφαλιστή σας να κοστίσει εσείς χρήματα.
